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来源:欧宝官网 发布时间:2023-12-04 16:00:11
去年4月19日,本报曾经独家披露,滥用抗生素药物“头孢曲松钠”导致儿童泌尿系统结石,引起广泛关注。而此后,该问题发现者、南京鼓楼医院孙西钊教授,开始对这种特殊的药物结石进行系统的研究。结果,他发现了一个更为严重的问题,与“天然”结石的临床后果不同,头孢曲松钠结石的主要危害是导致急性肾后性肾功能衰竭。由于药典、教科书及药品说明书均未提及这一严重并发症,医生普遍对其缺乏认识,会导致误诊和误治。由于头孢曲松钠在临床使用广泛,孙西钊教授希望能够通过媒体,呼吁大家对于滥用抗生素所导致的难以处理的后果引起重视!
泰州第四人民医院泌尿外科殷德俊主任,曾经接诊过4例这样的病人。在他留存在病历资料中,最早一例出现在2002年,是一名34岁的男性患者,因右侧输尿管结石入院。在取石手术后,为预防感染,使用抗生素头孢曲松钠。可7天之后,患者出现尿液减少直至无尿等急性肾衰的症状。而B超显示,在他左侧输尿管下段,也出现了结石。
之前,病人被送到南京进行输尿管镜检查发现,输尿管内下段见大量鱼籽状物。“我从来就没见过这样的结石。”殷主任向扬子晚报记者描述说,不是块状的,而是像鱼籽一样,一粒粒的,之间还有丝状的东西粘连在一起。
后来的几年中,他也陆续发现了类似的病例。他发现,这些病人有一个共同的特点,就是在出现急性肾功能损伤之前,都曾经用过一种药,就是头孢曲松钠;且使用的时间相对来说比较长,药物的浓度偏高。
殷德俊主任说,他也仔细地了解过这些病人的用药史。发现头孢曲松钠在使用的过程当中,并非都是超越药典或违反规范的,“原因是患者喝水少,或者也可能是病人的个体差异有关。”
另外,他还发现了一个奇怪的现象,一般结石只会造成单侧尿路梗阻,而这种奇怪的“鱼籽结石”,还会导致患者双侧都梗阻。患者经常是双肾积水。
在今年的一次学术交流当中,他也特意将这一发现告诉了鼓楼医院的孙西钊教授。
孙西钊教授去年就曾发现,用抗生素药物头孢曲松钠所致儿童泌尿系统结石。而听到临床医生说这种结石可能会引起急性肾功能衰竭,他立刻意识到,后果比他之前预想的要严重得多。
通过积极查阅文献,孙西钊发现这种结石在国内并非罕见,国内目前一共报道了161例因使用头孢曲松钠导致肾功能损害的病例。
这其中,儿童与成人头孢曲松结石的构成比分别为58.4%与41.6%,但60岁以上者极少发病;男女之比约为2:1。
用药之后,患者很快就也许会出现如腹痛、肾绞痛伴恶心、呕吐及镜下血尿等症状。临床症状最早可在用药的1-2天出现,约占30%,大多在7天内发生。
然而,孙西钊教授发现,与普通“天然”结石最大的不同在于,约半数患者出现少尿、无尿症状;七成左右的患者出现肾功能的损害;12%的患者需要透析治疗。“普通‘天然’结石极少导致这种急性肾功能损害。”这让他开始进一步探究这种特殊的药物结石形成的机理。
据介绍,头孢曲松结石一般呈砂粒状、体积小、较易排出,通常不引起其他明显症状,临床上易被忽视或误诊,故其实际的发病率可能远高于文献报道例数。很多患者感冒后,在基层医院或诊所治疗时使用此类抗生素,一些人很快就出现急性肾脏功能衰竭,有的因为治疗不及时,转为慢性肾脏病,需要靠透析维持生命,但大部分人都不知道是何种原因。
“现在我们大家都知道了,头孢曲松钠可能会引起结石,进一步导致肾脏功能损害,早期确诊对症治疗,患病的人能治愈。”孙西钊教授说,他希望能够通过媒体,让更多医生和患者了解到疾病发生的机制,避免更多的悲剧发生!
头孢曲松钠在体内大部分是通过泌尿系统排泄。“这种药的溶解度较高,逻辑上不易形成尿路结石。”孙西钊教授和记者说,他推测,结石成因可能是由于尿液中的头孢曲松离子与钙离子结合,形成了难溶性的头孢曲松钙,进而析出结晶后形成的一种“伪结石”。
通过对头孢曲松结石进行红外光谱分析和元素分析,最终证实:泌尿系头孢曲松结石的成分就是头孢曲松钙。
首先是由于药物使用浓度过高。孙西钊教授说,主要是超剂量给药、尤其是为图省时省事而给药速度过快、间隔时间过短等,都会造成头孢曲松离子短时间之内浓度过高,从而引发药石形成。
第二,就是是尿钙排泄量过高。推测患者在用药期间高钙饮食所引起的一过性尿钙排泄量过高,患者本身的高钙尿症、或由头孢曲松本身所致的尿钙非剂量依赖性升高,都有一定的概率会促进这种特殊结石的形成。
结石是一种常见疾病,正常情况下不会出现肾功能衰竭。但头孢曲松结石为什么容易形成急性肾功能损伤,甚至急性肾后性肾功能衰竭呢?(注:肾后性肾功能衰竭是指由于下泌尿道的堵塞引起的疾病)
孙西钊教授发现,首先,因为头孢曲松是一种在极短的时间形成的“伪结石”,与“天然”结石的内在结构不同。这种特殊结石类似“三鹿奶粉结石”,其结构松散,容易自行解体,尔后形成顺势下移的“流沙”,从而造成尿路急性“拥堵”,“几乎是流到哪里,就堵到哪里”。孙西钊教授形容说。
第二,头孢曲松结石主要位于肾集尿系统,其次是输尿管膀胱开口处。这种“伪结石”还易同时堵塞双侧上尿路,因此导致急性肾后性肾功能衰竭。
第三,还有个原因,就是它形成的速度特别快。根据临床的报道,症状最早可在用药的1-2天出现,大多在7天内出现。
“这种医源性疾病是滥用抗生素的恶果,因此首先必须避免滥用抗生素。”孙西钊教授和记者说,由于头孢曲松钠价格低,效果也不错,所以在基层医院广泛受用。所以首先要强调的是,在使用的时候,必须严格掌握和遵循头孢曲松钠的临床用药指征,规范使用剂量、方法和期限。专家特别强调的是,“尤其在大剂量使用时应注意控制给药速度,切勿只图省时省事。”
第二,用药期间,应及时补足体内水分,尤其是腹泻和发热者往往处于脱水状态,尿液浓缩后易引发结石形成。
第三,用药期间应停止补钙或少用富含钙的食物,以防尿钙浓度过高。特别是禁将头孢曲松钠和含钙制剂联合使用。另外,孙西钊教授研究之后发现,枸橼酸钾作为钙离子螯合剂,可以有效抑制头孢曲松钙结晶的形成。所以,建议用药期间可以食用富含枸橼酸钾的柑橘或橙汁等,可能有助于预防头孢曲松结石的形成。
第四,在用头孢曲松钠治疗过程中,应定时进行B超监测泌尿系统和胆道系统,一经发现结石、或患者出现非常明显症状后应立即停药,或改用其他抗生素。
第五,较小的结石在停用头孢曲松钠后,多数病人的结石可以自排,相应的症状会自行消失,无需处理;较大结石的处理原则同一般尿路结石。
对于肾绞痛合并突发性少尿或无尿的患者,如果有近期明确的用药史,就应首先想到可能是头孢曲松结石所致的急性肾后性肾功能衰竭。
B超和CT检查均可证实尿路结石的存在。B超上几乎所有病例均显示肾积水或肾盂输尿管扩张。但是在X光平片上,这种结石大都不显影或显影淡,即“X光阴性”结石。用影像和病史,就能判断是头孢曲松结石了,所以专家这样认为,一般不宜采用泌尿系静脉造影,以免加重肾功能损害。
专家表示,除按急性肾功能衰竭的一般治疗原则处理外,关键是迅速解除结石所致的尿路梗阻。
孙西钊教授说,膀胱镜下输尿管插管,是治疗泌尿系头孢曲松结石所致急性肾功能衰竭的首选。该法安全、简单、有效,可以较快解除梗阻,有利于尿液引流和结石排出,从而挽救肾功能。由于头孢曲松结石系松脆易碎的“伪结石”,有时也可用输尿管导管将结石“捅碎”,使之排出。
孙西钊教授是南京大学医学院附属鼓楼医院二级教授、博士生导师。在2008年9月爆发的“三鹿事件”披露之前,他最先用科学的方法证明了问题奶粉引发婴幼儿结石的因果关系,并首次应用药物溶石成功治愈了结石患儿,从而取代了当时普遍采用的开放式取石手术,避免了患儿的开刀之苦。孙西钊教授通过14项技术创新,创立了“尿石病诊断与防治体系”,荣获2011年度江苏省科学技术一等奖,并入围2012年国家科技进步奖。2012年,孙西钊连续发现两例因滥用头孢曲松钠所致儿童泌尿系结石。
头孢曲松钠,是第三代头孢菌素类抗生素,约有三十余种商用名。用于敏感致病菌所致的下呼吸道感染、尿路、胆道感染,以及腹腔感染、盆腔感染、皮肤软组织感染、骨和关节感染、败血症、脑膜炎等及手术期感染预防。主要是通过肌内注射或静滴来给药。记者通过调查了解到,在儿科,头孢曲松钠使用得非常多,是临床的常用药。
一名泌尿外科医生和记者说,作为青霉素的替代用药,因其价格低,注射用的头孢曲松钠在基层医院用得特别广泛。而大部分病人是因为出现尿路结石的症状之后,转诊到大医院的。众所周知,感冒是不需要用抗生素的,但在基层医院,很多医生会给一些上呼吸道感染的病人开此类的抗生素,有时候还超量使用,而滥用抗生素必然会导致不良反应的增多。(记者 于丹丹)
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